Practicing Positive Psychiatry & Positive CBT


Oplossingsgericht werken, Rens Linders interviewt Fredrike Bannink


Positieve gezondheidszorg 1, De Pinguïn


Positieve gezondheidszorg 2, Het Restaurant


Positieve gezondheidszorg 3, De Taxi


Positieve gezondheidszorg 4, De Supermarkt


Positieve gezondheidszorg 5, Mountainbiken


Twee werkvormen voor Positieve Gezondheid

In dit artikel vergelijken we twee werkvormen die in het kader van Positieve Gezondheid worden gehanteerd: het spinnenwebmodel en de oplossingsgerichte aanpak.
De grote verdienste van het concept Positieve Gezondheid is dat het gezondheid niet langer ziet als afwezigheid van ziekte, maar als een vermogen, een kracht om te kunnen functioneren en een betekenisvol leven te leiden. Dit werkt bevrijdend, en niet voor niets wordt het concept door velen omarmd.
Op het eerste gezicht lijkt het spinnenwebmodel hetzelfde te beogen; het breder trekken van het begrip gezondheid. Maar helaas hebben de makers nieuwe indelingen gemaakt.
Bij een model zit je gevangen in de keuzes van de makers ervan: als je een ander model maakt krijg je andere antwoorden. Maar waarom zouden we weer nieuwe indelingen maken? Daar zijn er al zo veel van.
De oplossingsgerichte aanpak maakt die keuzes niet. Oplossingsgerichte behandelaars gaan na wat voor deze patiënt, op dit moment, in deze context, werkt.
Bij de oplossingsgerichte aanpak praat je over dingen die patiënten zelf belangrijk vinden, met hun eigen begrippen en in hun eigen woorden. Daarmee zien we een wijdere horizon aan mogelijkheden dan het spinnenwebmodel.

Analyse en synthese
We kunnen op twee manieren naar de wereld kijken. We kunnen naar binnen kijken, naar de onderdelen en de opbouw van de dingen. Daar hoort bij dat je terugkijkt in de tijd, naar hoe alles is ontstaan. Dit noemen we het paradigma van de analyse; het gaat om het ‘waarom’.
Daarnaast kunnen we kijken naar de buitenwereld, naar hoe de dingen samenhangen en hoe nieuwe dingen ontstaan. Dit noemen we het paradigma van de synthese, een toekomstgerichte benadering; het gaat om het ‘hoe’.

Werken vanuit het paradigma van de analyse heeft veel opgeleverd. Onderzoek is in onze moderne westerse maatschappij een vanzelfsprekendheid geworden. Het staat centraal in onderwijs en wetenschap, zo sterk zelfs dat termen als ‘analytisch’ en ‘wetenschappelijk’ door elkaar heen gebruikt worden, alsof het synoniemen zijn. Maar analyse zonder synthese heeft geen betekenis en andersom geldt hetzelfde. Werken vanuit het paradigma van de synthese kreeg tot nu toe echter minder aandacht.
Door de eenzijdige aandacht voor onderzoek lijkt het dat je klaar bent wanneer je alle onderdelen op orde hebt. Zoals bij een machine, wanneer alle radertjes in het mechanisme kloppen. Ook in de gezondheidszorg overheerst deze benadering. Het medische model (klacht/probleem -> onderzoek -> diagnose -> behandeling -> klachtreductie) gaat ervan uit dat er een rechtstreekse relatie is tussen het probleem en de oplossing. Evidence-based medicine zoekt het bewijs voor deze relatie.
Er is gelukkig ook kritiek op deze eenzijdige analytische benadering, ondermeer verwoord in het rapport Zonder context geen bewijs van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Ook het spinnenwebmodel is ontstaan vanuit een analytische benadering. Onderzoekers hebben vertegenwoordigers van belanghebbenden ondervraagd over wat zij belangrijke indicatoren voor gezondheid vonden: patiënten, behandelaars, beleidsmakers, verzekeraars, public health actors, burgers en onderzoekers. Bedenk echter dat dit de keuzes van de onderzoekers waren. Waarom was er geen groep mantelzorgers? Hoe zit het met behandelaars, beleidsmakers of onderzoekers die zelf ook patiënt waren? In het onderzoek werden 556 gezondheidsindicatoren geïdentificeerd en in zes dimensies van het spinnenweb ondergebracht. Zowel bij het identificeren van indicatoren als bij het indelen in dimensies zijn veel keuzes gemaakt. Hoe kwamen die tot stand? Aan vergadertafels? Bedenk dat als er andere onderzoekers hadden gezeten er wellicht andere keuzes zouden zijn gemaakt. In het onderzoek werd verder gemeten hoe hoog de verschillende dimensies in de diverse groepen belanghebbenden scoorden.
Een van de doelen van het onderzoek (en van het spinnenweb) was om het concept Positieve Gezondheid meetbaar te maken. Maar het sterke punt van Positieve Gezondheid is nu juist dat de niet-meetbare eigenschappen van belang zijn. We hebben niet nog meer analytische modellen nodig. We hebben al zo veel diagnoses, het SCEGS-model (Somatiek, Cognitief, Emoties, Gedrag, Sociaal) en de DSM-classificatie. We hebben al zo veel ziektes en indicatoren. Bovendien blijkt in de praktijk het spinnenweb vooral gebruikt te worden om na te gaan op welke dimensie(s) patiënten tekorten vertonen, terwijl dit niet de bedoeling was.

De omschrijving in het concept: ‘het vermogen om zich aan te passen en de regie te voeren’ is prachtig en wat ons betreft het belangrijkste. Zo’n omschrijving vraagt om een aanpak zonder vooraf gemaakte keuzes door anderen. Wanneer het toch gewenst is om te werken met indicatoren, normen en protocollen, dan graag met een flexibele toepassing ervan, aangepast aan het individu en de context.
De oplossingsgerichte aanpak maakt geen keuzes voor de cliënt. Oplossingsgerichte behandelaars nodigen patiënten uit anders te denken, positieve verschillen op te merken en gewenste veranderingen te realiseren. Deze aanpak kan goed gecombineerd worden met, en is een goede aanvulling op, het reguliere medische model.

Het leven kan alleen achterwaarts begrepen worden, maar moet voorwaarts worden geleefd.
Søren Kierkegaard, Deens filosoof

Bannink, F.P.& Jansen, P. (2017). Positieve gezondheidszorg. Oplossingsgericht werken in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Pearson.

www.positievegezondheidszorg.nl

Welk verschil maakt het voor de dokter?

In ons boek beschrijven we uitgebreid het perspectief van patiënten en behandelaars in de positieve gezondheidszorg. Met het volgende stuk willen we een indruk geven van hoe een combinatie van het reguliere model met het oplossingsgerichte model voor de huisarts (anders) kan zijn.

Meneer A

Meneer A is een opgewekte bouwvakker. Hij kwam op het spreekuur voor een extra diabetescontrole. Samen bekeken we de resultaten van het bloed- en urineonderzoek, zijn bloeddruk en gewicht. We constateerden dat hij op alle punten forse verbeteringen had bereikt.
Ik was enthousiast over de fraaie resultaten en gaf complimenten voor dit succes. “Hoe is je dat gelukt?”, vroeg ik nieuwsgierig. Hierop vertelde hij hoe hij minder bier was gaan drinken, fitter werd en vervolgens merkte dat hij ‘de gang er goed in had’ en gemakkelijker verder kon afvallen door anders te eten en meer te bewegen.

Wat eraan vooraf ging…….

Meneer A was een half jaar eerder door de praktijkondersteuner naar mijn spreekuur verwezen voor aanpassing van zijn medicatie c.q. starten met insuline, omdat hij op diverse punten de streefwaarden niet haalde. Daar zaten we dan, tegenover elkaar.
Eigenlijk was het enige wat ik vroeg: “Wat gaan we eraan doen?”. Een iets betere oplossingsgerichte vraag is:  “Wat gaat u eraan doen” of  “Wat zal uw volgende stapje zijn”, maar ik wilde hem laten weten dat ik aan zijn kant stond. Hij wilde geen insuline spuiten.
“Wat wil je wel?”, vroeg ik. Hij vroeg of hij moest afvallen. Daarop kon ik antwoorden dat afvallen zeer waarschijnlijk een gunstig effect op de diabetes zou hebben. “En het zal zeker ook helpen als ik minder bier ga drinken?”, vroeg hij. Nou, dat zou heel goed kunnen, was mijn reactie, want we hadden het natuurlijk al eerder over zijn ruime bierconsumptie gehad. Oké, dan ga ik dat doen, had hij gezegd. Het was een verbluffend kort consult geweest.

Een half jaar later konden we constateren dat het inderdaad goed geholpen had en blijkbaar had hij nog meer positieve veranderingen kunnen doorvoeren. “En ik wil niet meer naar de praktijkondersteuner,” moest hij kwijt, “want zij komt alleen maar met sla eten en andere adviezen waar ik niks mee kan.” Hun contact is later wel weer goed gekomen.

Meneer B

Meneer B kwam voor controle op mijn spreekuur in verband met een ernstige alcoholverslaving. Ik was bezorgd. “Fijn dat je er bent”, zei ik. En nog voordat ik iets kon vragen vertelde hij trots dat hij al drie weken geen druppel alcohol meer had gedronken. Natuurlijk was ik heel blij voor hem, en ook verrast, dus ik vroeg: “Hoe is je dat gelukt?”. Hij vertelde hoe geweldig zijn buurvrouw was geweest. Zij kwam bij hem thuis met waxinelichtjes en bood onvoorwaardelijke steun!
Een andere buurvrouw met wie hij in het verleden wandelde had het geduld opgebracht om hele kleine stukjes met hem te lopen, omdat hij door het destructieve drinken alleen nog kon schuifelen. En zijn werkgever gaf hem de mogelijkheid om voorlopig, in de luwte, af en toe een beetje te werken, wanneer hij daartoe in staat was. Hij kreeg ruim de tijd om weer gezond te worden.
De mooie bedoelingen van deze mensen hadden hem de hoop en de moed gegeven om een begin te maken met het doorbreken van zijn drinkpatroon en de moed om het contact te verbreken met zijn ex-vriend die aanleiding was geweest voor de problemen.

Wat eraan vooraf ging…..

Meneer B was drie weken eerder door zijn buurvrouw naar mijn spreekuur gebracht. Net als tien jaar geleden dronk hij inmiddels vele maanden excessieve hoeveelheden alcohol en zorgde hij slecht voor zichzelf. Hij vertelde met schaamte over zijn moeilijkheden. Zijn ex-vriend die hem altijd gekleineerd had en in het verleden aanleiding was geweest voor veel verdriet en alcoholverslaving, had weer contact gezocht. Omdat hij hoopte dat het dit keer beter zou gaan, had hij het contact toegelaten. Maar het bleek weer net als vroeger te gaan. En nu was hij bang dat hij intussen onherstelbare schade had opgelopen door het drinken.
Ik gaf erkenning voor zijn verdriet en de moeilijkheden en vroeg hem vervolgens: “Waar hoop je op?”. Hij hoopte dat hij, net als tien jaar geleden, door de verslavingszorg geholpen zou kunnen worden om met drinken te stoppen en weer beter voor zichzelf te zorgen. Hij was destijds opgenomen geweest. Dus spraken we af dat ik een aantal controles zou doen om zijn lichamelijke toestand te beoordelen en probeerde ik een spoedintake te regelen.
De aanmeldfunctionaris van de verslavingsinstelling vertelde me echter dat er geen indicatie was voor een spoedintake, omdat er geen kinderen in het geding waren en er geen onmiddellijk levensgevaar bestond. Hij kwam op de wachtlijst. We moesten een alternatief bedenken en hij wilde met gesprekken met mij de tijd overbruggen tot hij in behandeling kon komen.
We onderzochten samen wat er voor hem werkte en wat en welke personen hem konden helpen. Hij wilde graag Refusal, net als in het verleden. Hij wilde verder steun vragen bij zijn buren die altijd heel belangrijk voor hem waren. En hij wilde heel graag dat zijn werkgever van mij zou horen dat hij hulp had gezocht. Dit laatste vond ik een merkwaardige vraag, maar in algemene termen wilde ik zijn werkgever wel laten weten dat hij hulp had gezocht.
Bij de evaluatie drie weken later had hij besloten af te zien van behandeling bij de verslavingsinstelling en op de ingeslagen weg verder gaan in combinatie met gesprekken bij de POH-GGZ en mij als huisarts.

Mevrouw C

Mevrouw C kwam op het spreekuur in verband met schouderklachten. Ze bedankte me tevens voor het goede advies dat ik destijds had gegeven om ontslag te nemen van haar werk. Ik schrok even. Ik had toch geen advies gegeven om ontslag te nemen? Dat soort adviezen passen helemaal niet bij mij. Dus ik vroeg hoe dat gegaan was.
Twee jaar eerder had zij een moeilijke periode doorgemaakt. Haar wat oudere partner was overleden en zij wist niet meer hoe het verder moest. Ze was destijds voor verschillende oplossingsgerichte gesprekken bij mij gekomen en op een zeker moment had ze besloten dat ze voldoende vertrouwen had om te stoppen met de gesprekken. Ze zou weer contact opnemen wanneer ze daar behoefte aan had. Blijkbaar had ze vervolgens belangrijke keuzes gemaakt. Ze had ontslag genomen zonder uitzicht op een nieuwe baan, omdat ze geconstateerd had dat ze ziek werd van haar werk.
In haar beleving was mijn diagnose daartoe de aanleiding geweest. (Misschien had ik haar gevraagd wat haar werk voor haar betekende?) Ze was activiteiten gaan ondernemen om nieuwe mensen te ontmoeten. Ze was zich beter gaan voelen en het was gelukt om een leuke baan te vinden die haar veel voldoening gaf.

Verschil

Welk verschil maakt de aanvulling van het medische model met het oplossingsgerichte model voor mij als arts? Ik voel me nog steeds dezelfde arts. In retrospectief zie ik dat ik probleemgericht ben opgeleid. Ik heb ziektebeelden geleerd met de bijkomende risico’s en gevaren. Ik kan onderzoek doen en diagnoses stellen. En dat doe ik nog steeds met een onverminderde nieuwsgierigheid naar hoe dingen in elkaar zitten. Ik ken de richtlijnen en protocollen en ik kan behandelen. En wanneer het nodig of gewenst is kan ik verwijzen naar een andere behandelaar. Dat is allemaal niet veranderd. Ik hou ervan.
Ik heb er echter iets bij gekregen: een model, taal, vaardigheden en een structuur om met patiënten als co-experts samen te werken. Patiënten zijn experts van hun eigen leven met competenties, mogelijkheden en hulpbronnen. En ik heb geleerd mezelf in te zetten om hen daar maximaal van te laten profiteren.
Patiënten en behandelaars kunnen samen keuzes maken. De behandelaar kan de expertise van patiënten ontdekken en inzetten en ook zelf kennis en vaardigheden inbrengen. Ook andere instrumenten en informatiebronnen (bijv. het grotendeels evidence-based thuisarts.nl) kunnen helpen bij het verkennen van mogelijkheden.  Patiënten onderzoeken zelf of samen met de behandelaar wat past. Het gaat om wat werkt bij deze patiënt, in deze context, op dit moment.

Meneer A wilde betere resultaten voor de diabetes, maar hij wilde geen insuline spuiten. En hij kon de adviezen van de praktijkondersteuner niet toepassen. Daarvoor zal hij goede redenen gehad hebben. Het lijkt mij trouwens niet mogelijk om patiënten ooit voldoende goed te kennen om hen te adviseren bij de aanpak van hun leefstijl. Mensen zijn zeer verschillend, zeer complex en zeer boeiend. Zo ken ik patiënten in soortgelijke situaties als bij meneer B, die door middel van een paleo-dieet of het eten van ‘alleen onbewerkte producten’ spectaculaire verbeteringen in de behandeling van diabetes hebben bereikt. Maar ik laat het wel uit mijn hoofd om bij andere patiënten een paleo-dieet of ‘alleen onbewerkte producten’ voor te schrijven.

Bij meneer B was ik me zeer bewust van de risico’s van de verslaving. Met oplossingsgerichte gesprekken zocht ik met hem naar mogelijkheden voor verandering. Achteraf bleek dat twee buurvrouwen en een werkgever belangrijke hulpbronnen waren. Natuurlijk ga ik in de toekomst geen buurvrouwen met waxinelichtjes adviseren bij verslaafde patiënten. Dat verzin je niet.

Mevrouw C wist niet meer hoe het verder moest. Oplossingsgerichte gesprekken hielpen haar om anders te denken, nieuwe perspectieven te zien en nieuwe mogelijkheden te ontdekken. Hiermee kon ze haar eigen oplossingen construeren.

Bij de nieuwe aanpak voel ik minder druk dat ik als expert met de oplossing moet komen. Patiënten zijn co-experts geworden. Hun autonomie is goed gewaarborgd. Mijn werk als huisarts is daarmee lichter en leuker, en vaak ook effectiever geworden.

 

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (1)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

 

Het oplossingsgerichte model

Onvoorspelbaarheid en complexiteit associëren we vaak met lastig of moeilijk. We willen liever controle hebben en dingen begrijpen. Dat geldt ook voor de gezondheidszorg. Controle en begrijpen is echter lang niet altijd mogelijk. Hoe handelen we eigenlijk bij onzekerheid? Daar is naar onze mening (te) weinig aandacht voor. Wij willen pleiten voor gebruik van het oplossingsgerichte model, een verbluffend praktische werkwijze. En we zullen deze werkwijze verbinden met wetenschap die zich expliciet (dus niet uit armoede) bezighoudt met onvoorspelbaarheid. De systeemtheorie en informatietheorie zijn fascinerende vakgebieden en hebben veel te bieden. Op andere domeinen (artificial intelligence en informatica) zijn deze takken van wetenschap vanzelfsprekend. Het is tijd voor meer complexiteit in ons vak.

 

Je stapt in een taxi en de taxichauffeur vraagt: “Waar wilt u naartoe?”. Hij vraagt niet: “Waar wilt u vanaf?” of “Waar komt u vandaan?”. Dit is de kern van de oplossingsgerichte aanpak.

 

In de jaren tachtig van de vorige eeuw was een groep psychotherapeuten in de VS, onder wie De Shazer en Berg, ontevreden over de resultaten van hun aanpak. Zij filmden hun therapiesessies en zagen dat het  praten over problemen de focus op problemen versterkte. Hiermee raakte de patiënt juist verder verwijderd van de oplossing. “Problem talk creates problems. Solution talk creates solutions.”
Zij kozen voor een radicaal andere aanpak. Zij namen de gewenste uitkomst als vertrekpunt en legden hiermee de basis voor Solution-Focused Brief Therapy. Dit is een fundamenteel andere benadering dan het gebruikelijke medische model, waarbij de behandelaar eerst het probleem onderzoekt, een diagnose stelt en daarmee de behandeling bepaalt. Bij een oplossingsgerichte functionele aanpak zijn onderzoek en diagnose vaak niet nodig. Het gaat niet om de vraag ‘waarom’, maar om de vraag ‘hoe’. Nadat is vastgesteld hoe de gewenste uitkomst eruit ziet gaan behandelaar en patiënt op zoek hoe ver de patiënt al is gevorderd en hoe volgende tekenen van vooruitgang eruitzien. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de sterke kanten, mogelijkheden en hulpbronnen van de patiënt. Deze werkwijze is later uitgewerkt en heeft inmiddels veel meer toepassingen gekregen. Behalve in de psychotherapie wordt het breder toegepast in de gezondheidszorg en verder in het onderwijs, mediation, coaching, management, leidinggeven en de sport. Een uitgebreide beschrijving vindt u in ons boek ‘Positieve gezondheidszorg. Oplossingsgericht werken in de huisartsenpraktijk’.

 

Het oplossingsgerichte model is ontwikkeld door mensen uit de praktijk op basis van ervaringen in hun werk: het is een pragmatische werkwijze. Bij nadere bestudering valt op dat er veel parallellen te vinden zijn met de systeemtheorie en informatietheorie. Ook daar is het uitgangspunt hoe een weg naar het gewenste resultaat geconstrueerd kan worden zonder voorafgaande analyse van het verleden. Onvoorspelbaarheid is daarbij geen probleem, maar een gegeven waarmee gewerkt kan worden. In een aantal korte stukjes met steeds dezelfde titel en een ander nummer verkennen we deze analogieën.